Se hai un genitore o un familiare in una residenza per anziani, probabilmente ti sei chiesto: chi paga i farmaci? Soprattutto quelli generici, più economici e usati quotidianamente per controllare pressione, diabete o colesterolo. La risposta è semplice ma spesso mal compresa: l'assicurazione per la cura a lungo termine non copre i farmaci, né quelli di marca né quelli generici. Mai. Non importa se la residenza è pagata al 100% da questa polizza. I farmaci sono un'altra cosa.
Perché l'assicurazione per la cura a lungo termine non copre i farmaci?
L'assicurazione per la cura a lungo termine è progettata per pagare i costi legati all'assistenza quotidiana: aiuto per vestirsi, lavarsi, mangiare, muoversi. Non è un'assicurazione sanitaria. Non paga visite dal dottore, esami del sangue, o terapie. E nemmeno le pillole. Questa distinzione esiste fin dagli anni '70, quando queste polizze sono state create. È un confine chiaro: copre l'assistenza, non la medicina.
Secondo il Dipartimento dell'Assicurazione della California, le polizze coprono solo "cura abile, intermedia o di supporto" in strutture come residenze per anziani o case di cura. I farmaci non rientrano in questa categoria. Triage Health lo dice con chiarezza: "Anche se vivi in una residenza coperta dall'assicurazione per la cura a lungo termine, i farmaci che prendi sono pagati dalla tua assicurazione sanitaria, non da questa polizza".
Chi paga allora i farmaci nelle residenze per anziani?
La risposta principale è Medicare Part D. Dal 2006, quando è entrato in vigore, questo programma è diventato il principale finanziatore dei farmaci per gli anziani in strutture di lungo termine. Secondo uno studio del 2020 pubblicato su PMC, l'82,4% dei farmaci prescritti nelle residenze per anziani è pagato da Medicare Part D. È un numero enorme. Per confronto, l'assicurazione privata copre solo l'8,5%, il VA (Veterans Affairs) lo 0,2%, e ancora oggi, quasi il 9% degli anziani paga tutto di tasca propria o dipende da aiuti temporanei.
Medicare Part D copre sia farmaci di marca che generici. Ma qui c'è un dettaglio cruciale: i generici hanno sempre un copayment più basso. Per esempio, un farmaco generico per il colesterolo potrebbe costare 5 euro al mese, mentre il farmaco di marca potrebbe costare 50 euro. La struttura di pagamento è semplice: la farmacia che serve la residenza invia la fattura direttamente al piano Part D dell'anziano, non alla residenza né all'assicurazione per la cura a lungo termine.
Cosa sono le formularie e perché contano?
Ogni piano Medicare Part D ha una formularia: una lista di farmaci che copre. Non tutti i farmaci sono inclusi. Alcuni vengono esclusi per motivi di costo o perché esistono alternative più economiche. Questo significa che un farmaco generico che il dottore ha prescritto potrebbe non essere coperto, anche se è disponibile e sicuro.
Le residenze per anziani devono verificare, per ogni nuovo residente, quale piano Part D ha scelto, quali farmaci sono coperti, e come richiedere un'eccezione se il farmaco non è in lista. Questo processo è lungo e complesso. Un sondaggio del 2019 dell'American Health Care Association ha rivelato che il 78% delle residenze spende 10-15 ore a settimana solo per gestire questi problemi. E ogni giorno di ritardo può significare che un anziano non prende la sua pillola per la pressione o il diabete.
Per fortuna, dal 2021, CMS (Centri per i Servizi Medicare e Medicaid) ha imposto regole più chiare: i piani Part D devono coprire tutti i farmaci della formularia nazionale e devono rispondere alle richieste di eccezione entro 72 ore per gli anziani in residenze. Ma non tutti i piani rispettano queste regole. Alcuni rifiutano eccezioni per evitare costi più alti. E questo crea disuguaglianze: chi ha un piano più generoso prende i farmaci in tempo, chi ha un piano più restrittivo aspetta o paga di tasca propria.
La differenza tra Medicare Part D e Medicaid
Non tutti gli anziani in residenza sono coperti da Medicare. Molti sono "dual eligible", cioè hanno diritto sia a Medicare che a Medicaid. In questi casi, la copertura farmaceutica passa a Medicare Part D, anche se Medicaid è il principale pagatore per la residenza. Medicaid, quando è il solo pagante, copre i farmaci al costo di acquisto più una piccola commissione di dispensazione. Ma con l'aumento dei dual eligible, Part D è diventato il sistema dominante.
Un altro punto importante: se un anziano è ricoverato in una struttura per cure acute (come una SNF, Skilled Nursing Facility) per un breve periodo dopo un ricovero ospedaliero, i farmaci sono coperti da Medicare Part A. Ma non appena il ricovero diventa permanente, il pagamento passa a Part D. È un passaggio che molte famiglie non capiscono, e che può causare interruzioni nella terapia.
Come si gestiscono i farmaci generici in pratica?
I farmaci generici rappresentano il 90% delle prescrizioni nelle residenze per anziani, ma solo il 25% della spesa totale. Perché? Perché sono economici. Un generico per l'ipertensione può costare meno di 2 euro al mese. I piani Part D li preferiscono, perché riducono i costi complessivi. Ma questo non significa che siano sempre disponibili.
Alcuni piani limitano l'accesso a certi generici, preferendo quelli che hanno accordi commerciali con le case farmaceutiche. Un farmaco generico di un produttore meno noto potrebbe non essere incluso, anche se è identico a quello coperto. Le residenze più organizzate usano sistemi elettronici che si collegano direttamente alle formularie dei diversi piani. Così, quando un medico prescrive un farmaco, il sistema controlla automaticamente se è coperto e, se no, suggerisce un'alternativa. Questo riduce i ritardi da 3,2 giorni a meno di un giorno, secondo uno studio del 2022 di LeadingAge.
Cosa cambierà nel 2025?
La legge sull'inflazione del 2022 ha introdotto cambiamenti importanti. Dal 2025, i beneficiari di Medicare Part D non pagheranno più di 2.000 dollari all'anno per i farmaci. Questo significa che, anche se un farmaco non è in formularia o ha un copayment alto, la spesa massima è bloccata. Inoltre, i vaccini raccomandati saranno completamente coperti, senza costi.
Questo aiuterà molti anziani che oggi pagano di tasca propria. Ma non risolve il problema delle formularie. Se un farmaco non è in lista, il piano può ancora rifiutarlo, anche se il costo è basso. E le barriere geografiche restano: il 22% delle residenze in aree rurali fatica a trovare farmacie che collaborino con tutti i principali piani Part D. In città, il problema riguarda solo l'8%.
Cosa devono fare le famiglie?
Se tuo padre o tua madre entra in una residenza, non aspettare che sia la struttura a gestire tutto. Fai queste cose:
- Verifica quale piano Part D ha scelto (o se ne ha uno). Se non ne ha, iscrivilo entro 63 giorni dall'ingresso per evitare penali.
- Chiedi alla struttura una copia della formularia del suo piano. Controlla che i farmaci che prende siano coperti.
- Se un farmaco non è in lista, chiedi subito un'eccezione. La legge dice che devono rispondere entro 72 ore.
- Chiedi se la farmacia della residenza ha un rapporto diretto con il piano. Se no, potrebbero esserci ritardi.
- Non confondere l'assicurazione per la cura a lungo termine con l'assicurazione sanitaria. La prima paga la stanza e l'assistenza, la seconda paga le pillole.
Un errore comune è pensare che, se la residenza è pagata da un'assicurazione per la cura a lungo termine, tutto sia coperto. Non è vero. I farmaci sono un sistema separato. E se non lo gestisci bene, tuo genitore potrebbe non prendere le medicine di cui ha bisogno.
Perché questo sistema è così complicato?
Perché è stato costruito a pezzi. Medicare Part D non ha sostituito Medicaid, ma lo ha affiancato. Le residenze devono gestire piani diversi, farmacie diverse, formularie diverse. E i pazienti non hanno un solo punto di contatto. È un sistema che funziona, ma è pesante. Le strutture spendono in media 28.500 dollari l'anno solo per gestire i farmaci. E i familiari passano ore a capire cosa copre cosa.
La buona notizia? Il sistema sta migliorando. I farmaci generici sono più accessibili. I limiti di spesa sono stati introdotti. E la maggior parte degli anziani ora ha copertura. Ma la complessità resta. E la responsabilità di capire cosa funziona, e cosa no, ricade ancora su chi si prende cura di chi.
L'assicurazione per la cura a lungo termine copre i farmaci generici?
No, l'assicurazione per la cura a lungo termine non copre mai i farmaci, né quelli di marca né quelli generici. Copre solo i costi di assistenza quotidiana come l'aiuto per vestirsi, lavarsi o mangiare. I farmaci sono pagati da altri sistemi, principalmente Medicare Part D.
Chi paga i farmaci in una residenza per anziani?
La maggior parte dei farmaci (82,4%) è pagata da Medicare Part D. Se l'anziano è anche coperto da Medicaid, Part D resta il pagatore principale per i farmaci. Solo in casi rari, l'assicurazione privata o il VA coprono i farmaci. Circa l'8,9% degli anziani paga tutto di tasca propria.
Cosa sono le formularie e perché influiscono sui farmaci?
La formularia è la lista di farmaci che un piano Medicare Part D copre. Se un farmaco generico non è in lista, il piano può rifiutare di pagarlo. Le residenze devono verificare la formularia per ogni residente e richiedere eccezioni se necessario. Non tutti i piani accettano le eccezioni, e questo può bloccare l'accesso ai farmaci.
I farmaci generici sono sempre coperti da Medicare Part D?
Sì, i farmaci generici sono coperti, e spesso con un copayment più basso rispetto ai farmaci di marca. Ma non tutti i generici sono inclusi in ogni formularia. Alcuni piani preferiscono farmaci di un produttore specifico, anche se esistono alternative equivalenti. È importante controllare la formularia del piano specifico.
Cosa cambia nel 2025 per i farmaci in residenza?
Dal 2025, i beneficiari Medicare Part D non pagheranno più di 2.000 dollari all'anno per i farmaci, indipendentemente da quanti ne prendano. Questo protegge da costi elevati, anche se un farmaco non è in formularia. Inoltre, i vaccini saranno completamente coperti senza costi aggiuntivi.
Come posso assicurarmi che mio genitore prenda tutti i farmaci necessari?
Verifica il piano Part D, controlla la formularia, chiedi alla residenza se il farmaco è coperto, e se no, richiedi subito un'eccezione. Non lasciare che sia la struttura a gestire tutto da sola. Tieni un elenco aggiornato dei farmaci e dei loro piani di copertura. Se c'è un ritardo, chiedi perché. La tua attenzione può fare la differenza.
