Se hai una tosse che dura da più di otto settimane, sai già che non è solo un raffreddore che non passa. La tosse cronica non è un disturbo in sé, ma un segnale. E spesso, la causa non è quella che ti aspetti. La maggior parte delle persone pensa a infezioni, polmoni infiammati o fumo. Ma in realtà, tre condizioni molto comuni - GERD, asma e rinite postnasale - sono responsabili dell’80-95% dei casi negli adulti che non fumano e non assumono farmaci come gli ACE-inibitori. Il problema? Queste cause non sempre si presentano con i sintomi classici. Puoi avere la tosse senza bruciore di stomaco, senza respiro sibilante, senza naso che cola. Ecco perché il percorso diagnostico deve essere preciso, non casuale.
Prima di tutto: escludere le emergenze
Prima di cercare le cause comuni, devi essere sicuro che non ci sia qualcosa di più serio. Se hai tosse con sangue, perdita di peso inaspettata, febbre persistente o suoni anormali ai polmoni durante l’auscultazione, non puoi aspettare. Devi fare una radiografia del torace subito. Una radiografia normale esclude patologie come tumori, tubercolosi, sarcoidosi o bronchiectasie. Non serve fare una TAC subito: se la radiografia è pulita, il rischio di cancro è inferiore allo 0,1%. La TAC espone a radiazioni equivalenti a 74 radiografie - un costo inutile se non giustificato.La storia clinica: il primo strumento diagnostico
Un buon medico non ti chiede solo "da quanto tempo tossisci?". Ti chiede: Quando peggiora? La sera? Dopo i pasti? Quando ti sdrai? Ti svegli la notte? Hai bruciore di stomaco, anche solo un po’? Ti capita di sentire qualcosa che cola dalla gola? Hai respiri sibilanti o sensazione di costrizione al petto? Hai mai avuto asma, allergie o rinite? Assumi farmaci per la pressione? Se sì, quali? Queste domande non sono casuali. La tosse da asma spesso peggiora di notte o dopo l’esercizio. La tosse da GERD si aggrava dopo mangiato o quando ti stendi. La tosse da rinite postnasale è più forte al mattino o dopo essere rimasto in ambienti polverosi. Se prendi un ACE-inibitore - un farmaco per la pressione molto comune - la tosse potrebbe essere l’unico effetto collaterale. E succede nel 5-35% dei casi. Smettere quel farmaco può risolvere la tosse in pochi giorni.Il minimo indispensabile: radiografia e spirometria
Dopo la storia, il passo successivo è semplice ma fondamentale: una radiografia del torace e una spirometria. La radiografia cerca anomalie strutturali. La spirometria misura quanto bene i tuoi polmoni espellono l’aria. Se la spirometria mostra un’ostruzione - cioè un calo del 12% e 200 ml nel volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) dopo un broncodilatatore - hai un’alta probabilità di asma. Ma se la spirometria è normale, non significa che non sia asma. Può essere asma con tosse come unico sintomo: la cosiddetta asma con tosse come unica manifestazione. In questi casi, serve un test di provocazione con metacolina. Se la tua via aerea si chiude con una dose molto bassa di metacolina (PC20 <8 mg/mL), hai una iperreattività bronchiale. Questo test ha un valore predittivo negativo del 95%: se è negativo, è quasi certo che non sia asma.
La triade delle cause principali: UACS, asma, GERD
Quando le emergenze sono escluse e la radiografia è normale, si entra nel cuore del problema: le tre cause più comuni. Non si tratta di fare 10 esami. Si tratta di fare tre prove terapeutiche, una alla volta, con pazienza.1. Rinite postnasale (ora chiamata UACS)
L’Upper Airway Cough Syndrome (UACS), prima nota come "sindrome da gocciolamento postnasale", è la causa più frequente. La copre dal 38% al 62% dei casi. Ma non devi vedere il naso che cola per averla. Spesso, è solo un senso di irritazione in gola, come se ci fosse un grumo di muco che non riesci a sputare. La prova terapeutica è semplice: prendi un antistaminico di prima generazione (come la clorfenamina) più un decongestionante (come la pseudoefedrina) per due-tre settimane. Se la tosse migliora del 70-90%, la diagnosi è quasi certa. La risposta arriva in 1-2 settimane. Se non migliora, passi al passo successivo.2. Asma
L’asma è la seconda causa più comune, responsabile del 24-29% dei casi. Ma in molti, la tosse è l’unico sintomo. Non hai respiro corto, non hai sibili. Solo tosse. La prova terapeutica qui è un inalatore di corticosteroidi (come budesonide) per 4-8 settimane. Se la tosse cala, hai asma. Se non cala, potresti aver bisogno di un broncodilatatore a lunga durata (come formoterolo) insieme al corticosteroide. La risposta migliore arriva in 2-4 settimane. Se non c’è miglioramento, vai avanti.3. GERD (malattia da reflusso gastroesofageo)
Qui le cose si complicano. Il GERD è responsabile del 21-41% dei casi, ma solo il 30-50% delle persone ha bruciore di stomaco. Il resto ha il cosiddetto reflusso silente: il succo acido risale fino alla laringe, irrita le corde vocali e scatena la tosse. Non c’è un test perfetto. La prova terapeutica è un trattamento con un inibitore di pompa protonica (PPI) a doppia dose - per esempio, omeprazolo 40 mg due volte al giorno - per almeno 4-8 settimane. Ma attenzione: solo il 50-75% dei casi risponde. E il 35-40% delle persone risponde al placebo. Per questo, le nuove linee guida dell’American College of Gastroenterology (marzo 2024) dicono: non iniziare il PPI senza una prova chiara di reflusso. Se la tosse migliora, puoi dire che è GERD. Se non migliora, non è colpa tua. È il sistema che non funziona bene.Perché le prove terapeutiche funzionano - e perché falliscono
Il sistema sembra antiquato: aspettare due settimane per vedere se un farmaco funziona. Ma funziona. Perché le cause principali sono tutte legate a un’iperreattività della via aerea. Il reflusso, le allergie, l’infiammazione da asma - tutti innescano lo stesso riflesso: la tosse. E quando togli l’irritante, la tosse si calma. Il problema è che i sintomi si sovrappongono. Una persona può avere sia UACS che GERD. O asma e reflusso. E la tosse non si ferma finché non si tratta tutto. Per questo, alcuni medici fanno prove in parallelo, ma non è raccomandato: non sai quale farmaco ha funzionato. E se ne prendi tre insieme, non sai cosa causare gli effetti collaterali.Le nuove frontiere: test oggettivi e farmaci innovativi
C’è un nuovo strumento: il Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ). È un semplice questionario di 10 domande. Se ottieni più di 13 punti, c’è l’80% di probabilità che tu abbia reflusso laringofaringeo. È veloce, gratuito, e più affidabile della sola storia clinica. Un altro strumento è il Hull Cough Questionnaire, che misura quanto la tosse ti rovina la vita. Se superi i 15 punti, hai una tosse severa. E poi ci sono i nuovi farmaci. Nel dicembre 2022, la FDA ha approvato gefapixant, un farmaco che blocca il recettore P2X3, coinvolto nell’iperreattività della tosse. Funziona bene per chi non risponde alle terapie standard: riduce la frequenza della tosse del 18-22% rispetto al placebo. E nel maggio 2024, l’FDA ha accettato una richiesta per camlipixant, un altro farmaco dello stesso tipo, con risultati ancora migliori: riduzione del 24,7% della tosse rispetto al 12,3% del placebo. Questi farmaci non curano la causa, ma calmano il riflesso. Sono per chi ha già provato tutto.
Quando la tosse non passa: cosa fare dopo
Il 10-30% dei casi non risponde a nessuna delle tre prove. Questo non significa che il sistema ha fallito. Significa che devi cercare altrove. Le cause meno comuni includono: pertosse (rara negli adulti, ma possibile), aspirazione cronica (soprattutto negli anziani), bronchite eosinofila (infiammazione senza asma), o tosse cronica refrattaria (CRC). In questi casi, serve un pneumologo. Potrebbe servire un monitoraggio del pH esofageo, una tomografia ad alta risoluzione, o un test di sensibilità del riflesso della tosse. Ma non partire da lì. Parti sempre dalle tre cause principali.Quanto tempo ci vuole? E cosa aspettarsi
Non aspettarti che la tosse scompaia in un giorno. L’UACS risponde in 1-2 settimane. L’asma in 2-4. Il GERD in 4-8. Se dopo 8 settimane non c’è miglioramento, non è colpa tua. È colpa del sistema. Ma non arrenderti. Chiedi un riferimento a uno specialista. Fai un test con HARQ. Prendi nota della tua tosse: quando succede, cosa la scatena, quanto dura. Queste informazioni sono più preziose di mille esami.Perché questo approccio funziona meglio di altri
Molti medici, per paura di sbagliare, ordinano TAC, ecografie, esami del sangue, test allergici, endoscopie. Ma la maggior parte di questi esami non serve. Il 78% dei medici di base segue l’approccio a prove terapeutiche. I pneumologi lo fanno meno, perché hanno più strumenti. Ma la scienza dice: se non sai cosa cercare, non serve cercare. Il sistema delle tre prove è semplice, economico, e ha un’alta percentuale di successo. Non è perfetto. Ma è il migliore che abbiamo.La tosse cronica può essere causata da un’infezione?
Sì, ma raramente. Solo l’1-5% dei casi di tosse cronica negli adulti è dovuto a infezioni batteriche come la pertosse. Anche in questo caso, la tosse dura settimane, non giorni. Il test per la pertosse richiede un prelievo dal naso con un mezzo speciale, perché il batterio è difficile da coltivare. Non è un esame da fare per tutti. Si usa solo se la storia clinica lo suggerisce - per esempio, tosse che peggiora dopo un raffreddore, con attacchi di tosse violenti e suono di "cric-crac".
Posso avere reflusso senza bruciore di stomaco?
Sì, e anzi, è più comune di quanto si pensi. Il 50-70% delle persone con tosse da GERD non ha bruciore. Il reflusso arriva fino alla gola, irrita le corde vocali e attiva il riflesso della tosse. Questo si chiama "reflusso silente" o laringofaringeo. Non ti senti male, ma tossisci. È per questo che il trattamento con PPI è una prova, non una diagnosi. Se la tosse migliora, il reflusso era la causa. Se no, non lo era.
La spirometria normale esclude l’asma?
No. L’asma con tosse come unico sintomo ha spirometria normale nel 70% dei casi. Il test di provocazione con metacolina è l’unico modo per confermarlo. Se il test è negativo, l’asma è quasi esclusa. Se è positivo, hai iperreattività bronchiale. Ma attenzione: il test ha un valore predittivo positivo del 50%. Cioè, se è positivo, c’è il 50% di probabilità che l’asma sia la causa della tosse. Non è perfetto, ma è l’unico test oggettivo disponibile.
Perché non si usano gli antibiotici per la tosse cronica?
Perché non servono. La maggior parte delle tosse croniche non è infettiva. Gli antibiotici non fanno niente contro l’asma, il reflusso o la rinite. Usarli è inutile e rischioso: promuovono la resistenza batterica e possono causare effetti collaterali come diarrea o infezioni da Candida. Solo in casi rari, come la pertosse, gli antibiotici hanno un ruolo. E anche in quel caso, servono solo se presi presto, nei primi giorni.
La tosse cronica può diventare permanente?
Sì, se non viene trattata. La tosse continua a stimolare le vie aeree, che diventano sempre più sensibili. Questo si chiama tosse cronica refrattaria (CRC). È come un tasto che si blocca: anche quando la causa iniziale è scomparsa, il riflesso continua. È per questo che è importante agire presto. Più a lungo tossisci, più difficile è fermare il riflesso. Ma anche in questi casi, i nuovi farmaci come gefapixant e camlipixant offrono speranza.
