Se stai assumendo un farmaco per l'osteoporosi, probabilmente ti sei chiesto: rischia la mia mascella? È una domanda legittima, soprattutto se hai sentito storie di persone che hanno sviluppato necrosi ossea dopo un'estrazione dentale. Ma la realtà è molto più sfumata di quanto sembri. I bisfosfonati, come l’alendronato (Fosamax), il risedronato (Actonel) o lo zolendronato (Reclast), sono tra i farmaci più studiati e più efficaci per prevenire fratture. Riducono il rischio di fratture dell’anca del 51% e di quelle vertebrali del 48% nel corso di pochi anni. Eppure, c’è un rischio raro, ma serio: la necrosi osteonecrotica della mascella, o MRONJ.
Cosa è davvero la MRONJ?
La MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) è una condizione in cui l’osso della mascella o della mandibola rimane esposto per più di 8 settimane, senza una ragione evidente come radioterapia. Non è un’infezione comune, né una complicanza banale. È un’incapacità dell’osso di guarire, dovuta a una riduzione drastica del suo ricambio naturale. L’osso della mascella si rigenera 10 volte più velocemente di quello delle gambe o dei fianchi. Questo lo rende più vulnerabile. Quando i bisfosfonati bloccano le cellule che rompono l’osso (gli osteoclasti), l’osso della mascella non riesce a ripararsi dopo traumi minimi - come un’estrazione, un impianto o persino una semplice pulizia dentale.
Quanto è comune?
La risposta breve: molto rara per chi assume bisfosfonati per l’osteoporosi. Uno studio su 260.000 pazienti ha trovato un rischio quasi identico tra chi assumeva bisfosfonati e chi no. L’incidenza è di circa 0,7 casi ogni 100.000 persone all’anno. Per metterla in prospettiva: è più probabile che tu venga colpito da un fulmine che sviluppi MRONJ assumendo alendronato. Ma non è impossibile. Alcuni pazienti lo sviluppano. E quando succede, è serio. Richiede mesi di antibiotici, interventi chirurgici e un lungo periodo di guarigione.
Il rischio sale se prendi bisfosfonati per via endovenosa - soprattutto se li usi per il cancro. In quel caso, il rischio può arrivare al 3-12%. Ma per l’osteoporosi, la dose è molto più bassa. Lo zolendronato per l’osteoporosi viene dato una volta all’anno (5 mg), mentre per il cancro viene dato ogni 3-4 settimane (4 mg). La differenza di dosaggio è enorme.
Bisfosfonati vs Denosumab: chi ha più rischi?
Denosumab (Prolia) è un’alternativa ai bisfosfonati, approvata nel 2010. Funziona diversamente: blocca una proteina che attiva gli osteoclasti. È altrettanto efficace nel ridurre le fratture. Ma i dati mostrano un rischio più alto di MRONJ. Studi indicano che il rischio è 1,7-2,5 volte maggiore rispetto ai bisfosfonati orali. Ecco perché molti medici preferiscono iniziare con un bisfosfonato, a meno che non ci siano motivi specifici per evitarlo - come problemi renali o intolleranza gastrointestinale.
Un altro punto importante: il rischio non svanisce quando smetti di prendere il farmaco. I bisfosfonati si legano all’osso e rimangono nel corpo per anni - anche oltre 10 anni. Questo significa che anche se hai smesso di prendere Fosamax 5 anni fa, il tuo osso potrebbe ancora essere esposto al rischio.
Cosa aumenta il rischio?
Non è il farmaco da solo. È il combo. I fattori che aumentano davvero il rischio sono:
- Problemi dentali preesistenti: gengiviti, parodontiti, carie avanzate
- Interventi invasivi: estrazioni, impianti, chirurgia ossea
- Smoking: fumare riduce il flusso sanguigno e il potere di guarigione
- Diabete o uso di corticosteroidi: compromettono la risposta immunitaria
Un paziente con gengive sane e una buona igiene orale ha un rischio quasi nullo. Un paziente con infezioni non trattate e che si sottopone a un’estrazione mentre assume bisfosfonati ha un rischio molto più alto. È la combinazione, non il farmaco da solo.
Cosa dicono gli esperti?
Il dottor Cesar Migliorati, uno dei primi a documentare questa complicanza, ha detto chiaramente: “Se molti pazienti avevano già malattie gengivali prima di iniziare il trattamento, quel rischio era già lì”. Non è il farmaco che crea il problema. È l’osso già compromesso che non riesce a ripararsi.
Il dottor Joseph Lane, ortopedico di fama internazionale, spiega: “Il rischio di necrosi della mascella è estremamente basso per chi assume bisfosfonati orali per l’osteoporosi. Ma non è zero. Per questo è fondamentale un controllo dentale prima di iniziare”.
L’American Dental Association ha ribadito nel 2020: “I benefici della prevenzione delle fratture superano di gran lunga il rischio molto basso di MRONJ”. E non si tratta di un’opinione. È il risultato di decine di studi su milioni di pazienti.
Cosa fare prima di iniziare il trattamento?
Se ti hanno prescritto un bisfosfonato, il primo passo non è prendere la pillola. È andare dal dentista. Non un controllo di routine. Un’esame completo. Radiografie, valutazione delle gengive, identificazione di denti da estrarre, cure delle carie. L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons raccomanda di fare questo esame entro 30 giorni dall’inizio della terapia, soprattutto se si tratta di un bisfosfonato endovenoso.
Se hai già un dente malato, trattalo prima di iniziare il farmaco. Non aspettare. Una volta che inizi, ogni intervento dentale diventa più rischioso.
Cosa fare se devi fare un’estrazione?
Se sei già in terapia e ti serve un’estrazione, non rifiutare il trattamento. Ma parla con il tuo medico e il tuo dentista insieme. Alcuni medici suggeriscono una “pausa” dal farmaco - soprattutto se lo prendi da più di 3-4 anni. Uno studio del 2024 ha mostrato che interrompere lo zolendronato per più di 365 giorni riduce il rischio di MRONJ dell’82%. Ma c’è un controsaldo: il rischio di frattura aumenta del 28%.
Non è una decisione da prendere da soli. È un equilibrio delicato: proteggere l’osso della mascella o proteggere l’osso della colonna e dell’anca? Dipende dalla tua storia clinica. Se hai già avuto una frattura, il rischio di una seconda è altissimo. Se sei giovane, attivo, e non hai mai avuto fratture, forse puoi pensare a una pausa. Ma solo con il parere dei tuoi medici.
Le storie dei pazienti
Su forum online, trovi storie estreme. Una donna di 68 anni ha sviluppato MRONJ dopo un controllo dentale. Le è servito un anno e mezzo di antibiotici e chirurgia. Un altro uomo ha preso Fosamax per 22 anni, ha fatto estrazioni e impianti, e non ha mai avuto problemi. La differenza? Igiena orale, salute generale, e attenzione ai dettagli.
Un’indagine su 1.247 pazienti ha rivelato che l’87% ha paura di MRONJ prima di un intervento dentale. Ma solo il 2,3% ha avuto effettivamente complicanze. La paura è molto più diffusa della malattia.
Cosa non fare
Non smettere il farmaco da solo. Non rifiutare cure dentistiche necessarie. Non aspettare che qualcosa si rompa prima di agire. Il peggior errore è pensare che “se non ho sintomi, non c’è problema”. La MRONJ spesso inizia senza dolore. L’osso esposto può essere invisibile a occhio nudo. Solo una visita dentistica approfondita lo scopre.
Il futuro
La ricerca sta andando verso un approccio personalizzato. Studi come il NCT04827631 stanno cercando di identificare biomarcatori - come i livelli di NTX nell’urina - per capire chi è a maggior rischio. Tra qualche anno, potremo dire: “Tu sei a basso rischio, puoi continuare. Tu sei a rischio alto, cambiamo terapia”.
Per ora, la regola è semplice: controlla i tuoi denti prima di iniziare, mantieni un’ottima igiene orale, e non ignorare i segnali. Se il tuo dentista ti dice che hai un’area di osso esposto, non la sottovalutare. Ma non lasciare che la paura ti impedisca di prendere un farmaco che ti salva da una frattura d’anca - una delle complicanze più gravi dell’osteoporosi.
La tua mascella è importante. Ma la tua colonna vertebrale e il tuo femore lo sono di più. Il trattamento giusto non è quello senza rischi. È quello che massimizza i benefici e minimizza i rischi - con attenzione, consapevolezza e un buon team medico.
