La peritonite non perdona: ogni ora conta, e un antibiotico sbagliato può ribaltare l’esito. Qui entra il dubbio chiave: che spazio ha la clindamicina fosfato nella peritonite nel 2025? Risposta breve: più piccolo di quanto pensi in terapia empirica, ma non irrilevante in casi mirati. Questa guida ti aiuta a capire esattamente quando usarla, come dosarla, con cosa abbinarla e quando evitarla, così da non lasciare nulla al caso. Scrivo da Lugano, con Ulisse che russa ai miei piedi, ma i consigli valgono ben oltre il Ticino.
TL;DR / Key takeaways
- La clindamicina fosfato non è più raccomandata per la copertura empirica degli anaerobi nella peritonite, per l’alta resistenza del gruppo Bacteroides.
- Ha un ruolo mirato: de-escalation su ceppi anaerobi dimostrati suscettibili, allergia immediata ai beta-lattamici con opzioni limitate, e copertura di cocchi Gram-positivi se sensibili.
- Dosaggio IV tipico adulto: 600-900 mg ogni 8 ore (max 4,8 g/die); nessun aggiustamento renale; prudenza in epatopatia.
- Preferisci metronidazolo per copertura anaerobia empirica; clindamicina si usa solo con prove di suscettibilità.
- Rischio elevato di C. difficile: valuta bene rischi/benefici e monitora diarrea in corso di terapia.
Quando la clindamicina ha davvero un posto nella peritonite
Partiamo dritti: per peritoniti intra-addominali (appendicite perforata, diverticolite complicata, perforazioni, biliari complicate), le linee guida internazionali (IDSA/SIS; WSES) hanno ridimensionato l’uso empirico della clindamicina contro gli anaerobi. Motivo? Tassi non trascurabili di resistenza nel gruppo Bacteroides, soprattutto B. fragilis. Tradotto: se la usi alla cieca potresti lasciare scoperto proprio il bersaglio chiave.
Dove allora torna utile?
- De-escalation mirata: quando il laboratorio conferma un anaerobio suscettibile (evento meno comune per B. fragilis, più plausibile per altri anaerobi non fragilis). In questo caso, la clindamicina è una scelta ragionevole per step-down mirata.
- Allergia immediata ai beta-lattamici: in pazienti con anafilassi a penicilline/cefalosporine e impossibilità di usare alternative, clindamicina può coprire cocchi Gram-positivi e alcuni anaerobi se noti suscettibili; va però assolutamente combinata per coprire i Gram-negativi enterici.
- Sospetto o conferma di streptococchi sensibili, dove si desidera anche un effetto anti-tossina (utile in sindromi invasive streptococciche). Non salva da sola una peritonite complessa, ma come tassello può aiutare.
- Infezioni miste con stafilococchi suscettibili (p. es. in peritoniti post-operatorie con focus addominale e coinvolgimento cutaneo/di ferita). Verifica sempre inducibilità di resistenza (test D) se il patogeno è uno stafilococco.
Invece, dove non brilla:
- Terapia empirica standard: no come copertura di routine degli anaerobi in peritonite comunitaria o nosocomiale. Metronidazolo resta la scelta di base se non usi monoterapie come piperacillina/tazobactam o carbapenemi.
- Peritonite da dialisi peritoneale (PDAP): i regimi raccomandati (ISPD) usano altri agenti (es. vancomicina/cefazolina + ceftazidime/aminoglicoside). La clindamicina non è cardine qui.
Ecco una semplice euristica: se hai bisogno di copertura anaerobia empirica, non puntare sulla clindamicina. Se il laboratorio ti dice che l’anaerobio è suscettibile, puoi considerarla; in caso di allergia grave ai beta-lattamici, può essere una toppa, ma non da sola.
Contesto locale: in Europa e anche in Svizzera i dati dei laboratori mostrano resistenze rilevanti del gruppo Bacteroides alla clindamicina; controlla sempre il tuo antibiogramma ospedaliero. I documenti di riferimento (IDSA/SIS, WSES) insistono sul principio: source control prima di tutto, scelta antibiotica mirata al profilo locale, e durata corta dopo il controllo della fonte.
Dosi, farmacocinetica e modalità d’uso della clindamicina fosfato
La forma usata in peritonite è endovenosa (pro-farmaco clindamicina fosfato). L’assorbimento orale non gioca un ruolo nella fase acuta; lo step-down, se mai, si fa con clindamicina HCl per os quando appropriato (e raramente per anaerobi addominali).
Dosi adulti (IV)
- Severa/intra-addominale: 600-900 mg ogni 8 ore.
- Massimo: 4,8 g/die.
- Infusione: in 10-40 minuti; evita infusioni rapide per prevenire ipotensione.
Dosi pediatriche (IV)
- 20-40 mg/kg/die in 3-4 dosi frazionate; per infezioni gravi 40 mg/kg/die.
- Max in pediatria: tipicamente 40 mg/kg/die; non superare dosi adulte massime.
Aggiustamenti
- Funzione renale: nessun aggiustamento di routine. La clindamicina è epaticamente metabolizzata.
- Epatopatia: valuta prolungare l’intervallo o scendere di dose nelle forme moderate-gravi e monitora transaminasi; non esiste uno schema unico, serve giudizio clinico.
- Obesità: preferisci il range alto (900 mg q8h) nelle infezioni ad alto inoculo; se usi mg/kg in pediatria, calcola su peso effettivo.
PK/PD in breve
- Distribuzione ampia nei tessuti, inclusi fluidi peritoneali.
- Farmacodinamica a guida AUC/MIC; mantenere livelli stabili conta più dei picchi.
- Emivita circa 2-3 ore; assenza di TDM di routine.
Sicurezza e interazioni
- C. difficile: rischio elevato. Segnala pronta comparsa di diarrea; sospendi e gestisci secondo linee guida se sospetto CDI.
- Eventi comuni: nausea, rash, elevazione enzimi epatici. Rari: colite pseudomembranosa, reazioni anafilattiche.
- Interazioni: potenziamento degli effetti di bloccanti neuromuscolari; prudenza in sala operatoria/rianimazione.
| Contesto | Schema tipico clindamicina (IV) | Note pratiche |
|---|---|---|
| Adulto, peritonite grave | 600-900 mg ogni 8 h | In combinazione per copertura Gram-negativi; evita uso empirico per anaerobi |
| Pediatrico | 20-40 mg/kg/die in 3-4 dosi | Se grave, usa 40 mg/kg/die; non superare 4,8 g/die |
| Insufficienza renale | Nessun aggiustamento | Monitoraggio clinico standard |
| Epatopatia moderata-grave | Valuta prolungare intervallo | Controlla enzimi epatici; adatta a risposta |
| Infusione | 10-40 minuti | Evita bolus rapido per rischio ipotensione |
Fonti essenziali: linee guida IDSA/SIS sulle infezioni intra-addominali; raccomandazioni WSES 2020 su cIAI; documenti EUCAST su breakpoints; letteratura di farmacologia clinica. Il trial STOP-IT (NEJM 2015) sostiene durate brevi dopo source control.
Combinazioni, alternative e scelte empiriche senza inciampi
La domanda vera non è “posso usare clindamicina?”, ma “che regime copre davvero i patogeni probabili qui e ora?”. Ecco un percorso pragmatico.
Copertura empirica (peritonite comunitaria)
- Lieve-moderata, senza fattori di rischio: ceftriaxone + metronidazolo; oppure ampicillina/sulbactam dove la sensibilità lo consente.
- Grave o shock: piperacillina/tazobactam in monoterapia; oppure carbapeneme (es. meropenem) se alto rischio ESBL.
Copertura empirica (peritonite nosocomiale o ad alto rischio)
- Carbapeneme (meropenem/ertapenem in base al profilo), o piperacillina/tazobactam se sensibile.
- Valuta aggiunta anti-MRSA (vancomicina) se rischio MRSA reale o dispositivi/ferite chirurgiche infette.
Allergia grave ai beta-lattamici (anafilassi)
- Aztreonam + metronidazolo + vancomicina copre Gram-negativi, anaerobi e Gram-positivi.
- Moxifloxacina può essere un’alternativa in comunitarie selezionate con basse resistenze, ma è una scelta a rischio e non copre bene Pseudomonas.
- Clindamicina può sostituire metronidazolo solo se anaerobi noti suscettibili; in empirico, meglio evitare.
De-escalation guidata dalla coltura
- Se Bacteroides/Prevotella/anaerobi risultano resistenti a clindamicina, resta su metronidazolo o beta-lattamico con inibitore.
- Se lo streptococco è suscettibile e i Gram-negativi sono risolti, la monoterapia con clindamicina può avere senso per completare la durata.
Durata della terapia
- Dopo source control adeguato: 4 giorni spesso bastano (STOP-IT).
- Senza source control adeguato o focus non controllabile: durata più lunga, rivalutando ogni 48-72 ore.
Trucchi e tranelli da evitare
- Non usare clindamicina come scudo anaerobio empirico nella peritonite: la probabilità di bucare B. fragilis non è trascurabile.
- Ricorda il rischio C. difficile: limita la durata, elimina doppi copioni (duplicare coperture) e idrata.
- Stafilococchi con resistenza inducibile (erm): verifica il test D se compare uno stafilococco nel report; una falsa suscettibilità può tradire in corso d’opera.
- Nel sospetto di ESBL o Pseudomonas, la clindamicina non aiuta: pensa a carbapenemi, piperacillina/tazobactam, o associazioni mirate.
Dal sospetto alla de-escalation: istruzioni pratiche, checklist e risposte lampo
Step-by-step operativo (per clinici al letto del paziente)
- Riconosci e stabilizza: valuta qSOFA/SOFA; fluidi, vasopressori se necessari; ossigeno; analgesia prudente.
- Source control: imaging precoce; drena/operi senza ritardi. Nessun antibiotico compensa un focus non controllato.
- Emocolture e campioni peritoneali: prelievo prima dell’antibiotico se possibile, ma non ritardare oltre 45-60 minuti in shock.
- Antibiotico empirico adeguato: copertura Gram-negativi + anaerobi; evita clindamicina come unico anti-anaerobio.
- Rivalutazione 48-72 h: trend clinici, PCT/CRP secondo pratica; attendi microbiologia.
- De-escalation: se l’anaerobio è suscettibile a clindamicina e vuoi semplificare, valuta switch; altrimenti resta su metronidazolo o beta-lattamici adeguati.
- Durata: dopo controllo della fonte, punta a 4-7 giorni; chiudi prima se stabilizzazione rapida e markers in calo.
Checklist rapida (da salvare in tasca)
- Ho controllato la fonte? Se no, sto lavorando per farlo entro poche ore?
- Il regime copre Gram-negativi e anaerobi senza buchi? (Se usi ceftriaxone, aggiungi metronidazolo.)
- L’antibiogramma locale cosa dice su B. fragilis e clindamicina?
- Allergia ai beta-lattamici documentata o anamnesi incerta? Se incerta, valuta test allergologici post-acuto.
- Durata impostata e stop date scritta in cartella?
Mini-FAQ
- Clindamicina o metronidazolo per anaerobi addominali? Metronidazolo. Clindamicina solo se l’anaerobio è noto suscettibile e il contesto lo consente.
- Posso fare step-down orale con clindamicina? Possibile per Gram-positivi suscettibili; per anaerobi addominali preferisco metronidazolo orale o amoxicillina/clavulanato quando adatti.
- Serve aggiustare la dose in IRC? No. Valuta clinica e tollerabilità, ma niente schema renale dedicato.
- E in gravidanza? Dati complessivamente rassicuranti nel secondo/terzo trimestre; usa solo se chiaramente indicata e meglio evitare nel primo trimestre se ci sono alternative più sicure per quell’indicazione.
- Peritonite da dialisi peritoneale (PDAP): ruolo? Molto limitato. Segui ISPD: di norma vancomicina/cefazolina + ceftazidime/aminoglicoside per via intraperitoneale.
- Rischio C. difficile: quanto alto? Tra i più alti tra gli antibiotici comunemente usati. Usa la dose minima efficace e la durata più breve compatibile con la clinica.
Scenari e troubleshooting
- Allergia immediata ai beta-lattamici + peritonite severa: avvia aztreonam + metronidazolo + vancomicina; valuta carbapeneme con desensibilizzazione solo se necessario e fattibile. Clindamicina entra se vuoi coprire Gram-positivi e hai anaerobi suscettibili documentati, ma non sostituisce metronidazolo in empirico.
- Coltura: B. fragilis suscettibile alla clindamicina: raro ma possibile; se il paziente migliora e vuoi semplificare, puoi switchare a clindamicina + copertura mirata per Gram-negativi se ancora necessaria. Mantieni durata breve dopo source control.
- Aumento transaminasi in corso di terapia: valuta riduzione dose/intervallo e alternative; escludi altre cause (sepsi, shock epatico, polifarmacia).
- Diarrea importante: sospetta CDI; sospendi clindamicina, invia test, tratta secondo linee guida (fidaxomicina/vancomicina orale come prime scelte, in base alle raccomandazioni vigenti).
- Paziente instabile nonostante terapia: riconsidera il source control, cerca focus secondario, valuta patogeni resistenti (ESBL, Candida), ottimizza PK/PD (infusioni prolungate di beta-lattamici dove indicato).
Riferimenti clinici utili: Linee guida IDSA/SIS sulle infezioni intra-addominali (controllo della fonte, scelte empiriche, durate); raccomandazioni WSES 2020 per cIAI; EUCAST 2024 per breakpoints e note su anaerobi; ISPD per peritonite da dialisi; STOP-IT (NEJM 2015) per durate brevi dopo source control.
Se vuoi una regola d’oro: scegli metronidazolo o un beta-lattamico con inibitore per gli anaerobi in empirico; tieni la clindamicina come chiave di riserva quando la serratura è quella giusta-coltura alla mano e rischi pesati.
sull'autore Paul Jackson
Sono un farmacologo che vive a Lugano e lavoro nell'industria farmaceutica su sicurezza ed efficacia dei medicinali. Collaboro con team clinici e regolatori per portare nuove terapie ai pazienti. Nel tempo libero scrivo articoli divulgativi su farmaci e integratori, con un occhio alla prevenzione delle malattie. Mi piace rendere comprensibili le evidenze scientifiche a tutti.