Clindamicina fosfato nella peritonite: quando usarla, dosi, combinazioni e rischi

La peritonite non perdona: ogni ora conta, e un antibiotico sbagliato può ribaltare l’esito. Qui entra il dubbio chiave: che spazio ha la clindamicina fosfato nella peritonite nel 2025? Risposta breve: più piccolo di quanto pensi in terapia empirica, ma non irrilevante in casi mirati. Questa guida ti aiuta a capire esattamente quando usarla, come dosarla, con cosa abbinarla e quando evitarla, così da non lasciare nulla al caso. Scrivo da Lugano, con Ulisse che russa ai miei piedi, ma i consigli valgono ben oltre il Ticino.

TL;DR / Key takeaways

• La clindamicina fosfato non è più raccomandata per la copertura empirica degli anaerobi nella peritonite, per l’alta resistenza del gruppo Bacteroides.
• Ha un ruolo mirato: de-escalation su ceppi anaerobi dimostrati suscettibili, allergia immediata ai beta-lattamici con opzioni limitate, e copertura di cocchi Gram-positivi se sensibili.
• Dosaggio IV tipico adulto: 600-900 mg ogni 8 ore (max 4,8 g/die); nessun aggiustamento renale; prudenza in epatopatia.
• Preferisci metronidazolo per copertura anaerobia empirica; clindamicina si usa solo con prove di suscettibilità.
• Rischio elevato di C. difficile: valuta bene rischi/benefici e monitora diarrea in corso di terapia.

Quando la clindamicina ha davvero un posto nella peritonite

Partiamo dritti: per peritoniti intra-addominali (appendicite perforata, diverticolite complicata, perforazioni, biliari complicate), le linee guida internazionali (IDSA/SIS; WSES) hanno ridimensionato l’uso empirico della clindamicina contro gli anaerobi. Motivo? Tassi non trascurabili di resistenza nel gruppo Bacteroides, soprattutto B. fragilis. Tradotto: se la usi alla cieca potresti lasciare scoperto proprio il bersaglio chiave.

Dove allora torna utile?

• De-escalation mirata: quando il laboratorio conferma un anaerobio suscettibile (evento meno comune per B. fragilis, più plausibile per altri anaerobi non fragilis). In questo caso, la clindamicina è una scelta ragionevole per step-down mirata.
• Allergia immediata ai beta-lattamici: in pazienti con anafilassi a penicilline/cefalosporine e impossibilità di usare alternative, clindamicina può coprire cocchi Gram-positivi e alcuni anaerobi se noti suscettibili; va però assolutamente combinata per coprire i Gram-negativi enterici.
• Sospetto o conferma di streptococchi sensibili, dove si desidera anche un effetto anti-tossina (utile in sindromi invasive streptococciche). Non salva da sola una peritonite complessa, ma come tassello può aiutare.
• Infezioni miste con stafilococchi suscettibili (p. es. in peritoniti post-operatorie con focus addominale e coinvolgimento cutaneo/di ferita). Verifica sempre inducibilità di resistenza (test D) se il patogeno è uno stafilococco.

Invece, dove non brilla:

• Terapia empirica standard: no come copertura di routine degli anaerobi in peritonite comunitaria o nosocomiale. Metronidazolo resta la scelta di base se non usi monoterapie come piperacillina/tazobactam o carbapenemi.
• Peritonite da dialisi peritoneale (PDAP): i regimi raccomandati (ISPD) usano altri agenti (es. vancomicina/cefazolina + ceftazidime/aminoglicoside). La clindamicina non è cardine qui.

Ecco una semplice euristica: se hai bisogno di copertura anaerobia empirica, non puntare sulla clindamicina. Se il laboratorio ti dice che l’anaerobio è suscettibile, puoi considerarla; in caso di allergia grave ai beta-lattamici, può essere una toppa, ma non da sola.

Contesto locale: in Europa e anche in Svizzera i dati dei laboratori mostrano resistenze rilevanti del gruppo Bacteroides alla clindamicina; controlla sempre il tuo antibiogramma ospedaliero. I documenti di riferimento (IDSA/SIS, WSES) insistono sul principio: source control prima di tutto, scelta antibiotica mirata al profilo locale, e durata corta dopo il controllo della fonte.

Dosi, farmacocinetica e modalità d’uso della clindamicina fosfato

La forma usata in peritonite è endovenosa (pro-farmaco clindamicina fosfato). L’assorbimento orale non gioca un ruolo nella fase acuta; lo step-down, se mai, si fa con clindamicina HCl per os quando appropriato (e raramente per anaerobi addominali).

Dosi adulti (IV)

• Severa/intra-addominale: 600-900 mg ogni 8 ore.
• Massimo: 4,8 g/die.
• Infusione: in 10-40 minuti; evita infusioni rapide per prevenire ipotensione.

Dosi pediatriche (IV)

• 20-40 mg/kg/die in 3-4 dosi frazionate; per infezioni gravi 40 mg/kg/die.
• Max in pediatria: tipicamente 40 mg/kg/die; non superare dosi adulte massime.

Aggiustamenti

• Funzione renale: nessun aggiustamento di routine. La clindamicina è epaticamente metabolizzata.
• Epatopatia: valuta prolungare l’intervallo o scendere di dose nelle forme moderate-gravi e monitora transaminasi; non esiste uno schema unico, serve giudizio clinico.
• Obesità: preferisci il range alto (900 mg q8h) nelle infezioni ad alto inoculo; se usi mg/kg in pediatria, calcola su peso effettivo.

PK/PD in breve

• Distribuzione ampia nei tessuti, inclusi fluidi peritoneali.
• Farmacodinamica a guida AUC/MIC; mantenere livelli stabili conta più dei picchi.
• Emivita circa 2-3 ore; assenza di TDM di routine.

Sicurezza e interazioni

• C. difficile: rischio elevato. Segnala pronta comparsa di diarrea; sospendi e gestisci secondo linee guida se sospetto CDI.
• Eventi comuni: nausea, rash, elevazione enzimi epatici. Rari: colite pseudomembranosa, reazioni anafilattiche.
• Interazioni: potenziamento degli effetti di bloccanti neuromuscolari; prudenza in sala operatoria/rianimazione.

Fonti essenziali: linee guida IDSA/SIS sulle infezioni intra-addominali; raccomandazioni WSES 2020 su cIAI; documenti EUCAST su breakpoints; letteratura di farmacologia clinica. Il trial STOP-IT (NEJM 2015) sostiene durate brevi dopo source control.

Combinazioni, alternative e scelte empiriche senza inciampi

La domanda vera non è “posso usare clindamicina?”, ma “che regime copre davvero i patogeni probabili qui e ora?”. Ecco un percorso pragmatico.

Copertura empirica (peritonite comunitaria)

• Lieve-moderata, senza fattori di rischio: ceftriaxone + metronidazolo; oppure ampicillina/sulbactam dove la sensibilità lo consente.
• Grave o shock: piperacillina/tazobactam in monoterapia; oppure carbapeneme (es. meropenem) se alto rischio ESBL.

Copertura empirica (peritonite nosocomiale o ad alto rischio)

• Carbapeneme (meropenem/ertapenem in base al profilo), o piperacillina/tazobactam se sensibile.
• Valuta aggiunta anti-MRSA (vancomicina) se rischio MRSA reale o dispositivi/ferite chirurgiche infette.

Allergia grave ai beta-lattamici (anafilassi)

• Aztreonam + metronidazolo + vancomicina copre Gram-negativi, anaerobi e Gram-positivi.
• Moxifloxacina può essere un’alternativa in comunitarie selezionate con basse resistenze, ma è una scelta a rischio e non copre bene Pseudomonas.
• Clindamicina può sostituire metronidazolo solo se anaerobi noti suscettibili; in empirico, meglio evitare.

De-escalation guidata dalla coltura

• Se Bacteroides/Prevotella/anaerobi risultano resistenti a clindamicina, resta su metronidazolo o beta-lattamico con inibitore.
• Se lo streptococco è suscettibile e i Gram-negativi sono risolti, la monoterapia con clindamicina può avere senso per completare la durata.

Durata della terapia

• Dopo source control adeguato: 4 giorni spesso bastano (STOP-IT).
• Senza source control adeguato o focus non controllabile: durata più lunga, rivalutando ogni 48-72 ore.

Trucchi e tranelli da evitare

• Non usare clindamicina come scudo anaerobio empirico nella peritonite: la probabilità di bucare B. fragilis non è trascurabile.
• Ricorda il rischio C. difficile: limita la durata, elimina doppi copioni (duplicare coperture) e idrata.
• Stafilococchi con resistenza inducibile (erm): verifica il test D se compare uno stafilococco nel report; una falsa suscettibilità può tradire in corso d’opera.
• Nel sospetto di ESBL o Pseudomonas, la clindamicina non aiuta: pensa a carbapenemi, piperacillina/tazobactam, o associazioni mirate.

Dal sospetto alla de-escalation: istruzioni pratiche, checklist e risposte lampo

Step-by-step operativo (per clinici al letto del paziente)

1. Riconosci e stabilizza: valuta qSOFA/SOFA; fluidi, vasopressori se necessari; ossigeno; analgesia prudente.
2. Source control: imaging precoce; drena/operi senza ritardi. Nessun antibiotico compensa un focus non controllato.
3. Emocolture e campioni peritoneali: prelievo prima dell’antibiotico se possibile, ma non ritardare oltre 45-60 minuti in shock.
4. Antibiotico empirico adeguato: copertura Gram-negativi + anaerobi; evita clindamicina come unico anti-anaerobio.
5. Rivalutazione 48-72 h: trend clinici, PCT/CRP secondo pratica; attendi microbiologia.
6. De-escalation: se l’anaerobio è suscettibile a clindamicina e vuoi semplificare, valuta switch; altrimenti resta su metronidazolo o beta-lattamici adeguati.
7. Durata: dopo controllo della fonte, punta a 4-7 giorni; chiudi prima se stabilizzazione rapida e markers in calo.

Checklist rapida (da salvare in tasca)

• Ho controllato la fonte? Se no, sto lavorando per farlo entro poche ore?
• Il regime copre Gram-negativi e anaerobi senza buchi? (Se usi ceftriaxone, aggiungi metronidazolo.)
• L’antibiogramma locale cosa dice su B. fragilis e clindamicina?
• Allergia ai beta-lattamici documentata o anamnesi incerta? Se incerta, valuta test allergologici post-acuto.
• Durata impostata e stop date scritta in cartella?

Mini-FAQ

• Clindamicina o metronidazolo per anaerobi addominali? Metronidazolo. Clindamicina solo se l’anaerobio è noto suscettibile e il contesto lo consente.
• Posso fare step-down orale con clindamicina? Possibile per Gram-positivi suscettibili; per anaerobi addominali preferisco metronidazolo orale o amoxicillina/clavulanato quando adatti.
• Serve aggiustare la dose in IRC? No. Valuta clinica e tollerabilità, ma niente schema renale dedicato.
• E in gravidanza? Dati complessivamente rassicuranti nel secondo/terzo trimestre; usa solo se chiaramente indicata e meglio evitare nel primo trimestre se ci sono alternative più sicure per quell’indicazione.
• Peritonite da dialisi peritoneale (PDAP): ruolo? Molto limitato. Segui ISPD: di norma vancomicina/cefazolina + ceftazidime/aminoglicoside per via intraperitoneale.
• Rischio C. difficile: quanto alto? Tra i più alti tra gli antibiotici comunemente usati. Usa la dose minima efficace e la durata più breve compatibile con la clinica.

Scenari e troubleshooting

• Allergia immediata ai beta-lattamici + peritonite severa: avvia aztreonam + metronidazolo + vancomicina; valuta carbapeneme con desensibilizzazione solo se necessario e fattibile. Clindamicina entra se vuoi coprire Gram-positivi e hai anaerobi suscettibili documentati, ma non sostituisce metronidazolo in empirico.
• Coltura: B. fragilis suscettibile alla clindamicina: raro ma possibile; se il paziente migliora e vuoi semplificare, puoi switchare a clindamicina + copertura mirata per Gram-negativi se ancora necessaria. Mantieni durata breve dopo source control.
• Aumento transaminasi in corso di terapia: valuta riduzione dose/intervallo e alternative; escludi altre cause (sepsi, shock epatico, polifarmacia).
• Diarrea importante: sospetta CDI; sospendi clindamicina, invia test, tratta secondo linee guida (fidaxomicina/vancomicina orale come prime scelte, in base alle raccomandazioni vigenti).
• Paziente instabile nonostante terapia: riconsidera il source control, cerca focus secondario, valuta patogeni resistenti (ESBL, Candida), ottimizza PK/PD (infusioni prolungate di beta-lattamici dove indicato).

Riferimenti clinici utili: Linee guida IDSA/SIS sulle infezioni intra-addominali (controllo della fonte, scelte empiriche, durate); raccomandazioni WSES 2020 per cIAI; EUCAST 2024 per breakpoints e note su anaerobi; ISPD per peritonite da dialisi; STOP-IT (NEJM 2015) per durate brevi dopo source control.

Se vuoi una regola d’oro: scegli metronidazolo o un beta-lattamico con inibitore per gli anaerobi in empirico; tieni la clindamicina come chiave di riserva quando la serratura è quella giusta-coltura alla mano e rischi pesati.