Il disoproxil fumarato, noto anche come TDF (tenofovir disoproxil fumarato), è uno dei pilastri delle terapie contro l'HIV da più di vent'anni. Non è un farmaco che cura l'infezione, ma è uno dei componenti più affidabili nelle combinazioni che tengono il virus sotto controllo. Milioni di persone nel mondo lo assumono ogni giorno, spesso senza nemmeno saperne il nome, perché è incluso in pillole combinate come Truvada, Descovy o in farmaci generici. La sua efficacia non è una casualità: è il risultato di decenni di ricerca, prove cliniche e aggiustamenti continui.
Come funziona il disoproxil fumarato?
Il disoproxil fumarato è un analogo nucleotidico della reverse transcriptasi. In parole semplici, imita una delle molecole che l'HIV usa per copiare il suo DNA dentro le cellule umane. Quando il virus cerca di replicarsi, il farmaco si inserisce al posto giusto, ma blocca il processo. Senza replicazione, il virus non può diffondersi. Questo lo rende un inibitore della reverse trascrittasi, una classe di farmaci fondamentale per l'HIV.
Il "disoproxil" nella sua struttura non è un dettaglio tecnico insignificante: è un prodrug, cioè una versione modificata del tenofovir che il corpo trasforma in forma attiva solo dopo essere stato assorbito. Questo permette al farmaco di raggiungere le cellule bersaglio con maggiore efficienza, riducendo al minimo gli effetti collaterali a livello gastrico. Il fumarato, invece, stabilizza la molecola e ne migliora la solubilità, rendendola adatta per compresse orali.
Perché è così importante nelle terapie combinate?
Nessun farmaco antiretrovirale funziona bene da solo. L'HIV muta troppo velocemente: se un solo farmaco è in gioco, il virus trova il modo di resistere in pochi mesi. Per questo si usano combinazioni, chiamate terapie ART (antiretrovirale ad alta efficacia). Il disoproxil fumarato è quasi sempre incluso in queste combinazioni perché ha tre caratteristiche uniche: alta barriera alla resistenza, lunga durata d'azione e compatibilità con altri farmaci.
Per esempio, in una terapia standard potresti trovare il disoproxil fumarato abbinato all'emtricitabina (Truvada) o alla lamivudina (in farmaci come Atripla). In altri casi, è combinato con l'elvitegravir e il cobicistat (in Stribild). Ogni combinazione è studiata per massimizzare l'efficacia e minimizzare gli effetti collaterali. Il disoproxil fumarato non è il più potente in assoluto, ma è il più stabile. E la stabilità conta più della potenza quando devi prendere un farmaco per tutta la vita.
Chi lo usa e perché?
Oggi, il disoproxil fumarato è la prima scelta per la terapia iniziale in quasi tutti i protocolli internazionali, inclusi quelli dell'OMS e del CDC. È raccomandato per adulti, adolescenti e anche per donne in gravidanza, perché i dati di sicurezza sono solidi. Non è usato solo per trattare l'infezione già instaurata: viene anche usato come profilassi pre-esposizione (PrEP) per persone a rischio, come uomini che fanno sesso con uomini, persone transgender o partner di persone sieropositive non in trattamento.
Le linee guida del 2024 dell'European AIDS Clinical Society (EACS) lo mantengono come opzione di prima linea, anche se hanno iniziato a favorire il tenofovir alafenamide (TAF) in alcuni casi per via di un profilo renale più sicuro. Ma il disoproxil fumarato resta più economico, più disponibile nei paesi a basso reddito e ha un'esperienza clinica più lunga. In Africa subsahariana, dove l'HIV colpisce milioni, è il farmaco base di oltre l'80% dei programmi nazionali di trattamento.
Effetti collaterali e limiti
Non è un farmaco senza rischi. Il principale problema legato al disoproxil fumarato è l'impatto sui reni e sulla densità ossea. Studi come il SMART e il ANRS 12106 hanno mostrato che, in alcuni pazienti, l'uso prolungato può causare una riduzione lieve della funzione renale o una perdita di massa ossea, specialmente se combinato con altri farmaci nefrotossici.
Questo non significa che tutti ne soffrano. La maggior parte delle persone lo tollera bene. Ma i medici monitorano regolarmente la creatinina nel sangue e la densità ossea con DEXA, soprattutto in pazienti over 50, diabetici o con storia di osteoporosi. Se i valori peggiorano, si passa al TAF, una versione più recente del tenofovir con minor impatto renale e osseo.
Un altro limite: non funziona bene da solo. Se un paziente dimentica una dose, il virus può riprendere a replicarsi. Questo è vero per tutti i farmaci antiretrovirali, ma il disoproxil fumarato ha una mezza vita lunga, il che lo rende più tollerante agli errori rispetto ad altri. Una dose saltata ogni tanto non causa subito resistenza - ma non è una scusa per non essere regolari.
Il futuro del disoproxil fumarato
Nel 2025, il disoproxil fumarato non è più il farmaco più nuovo, ma non è neanche obsoleto. Mentre il TAF sta prendendo piede nei paesi ricchi per via della sua sicurezza, il TDF rimane indispensabile dove i costi contano. In India, Brasile e Sudafrica, i farmaci generici a base di disoproxil fumarato costano meno di 20 dollari all'anno. Questo lo rende l'unico strumento pratico per raggiungere l'obiettivo OMS di 95-95-95: il 95% delle persone con HIV diagnosticato, in trattamento e con carica virale indetettabile.
Studi recenti, come quello pubblicato su The Lancet HIV nel 2024, hanno confermato che i pazienti su TDF hanno tassi di soppressione virale paragonabili a quelli su TAF, a condizione che seguano la terapia. Inoltre, i dati a lungo termine mostrano che, dopo 10 anni di trattamento, il rischio di insufficienza renale è inferiore all'1% in pazienti monitorati correttamente.
La ricerca sta ora esplorando combinazioni a lunga durata: pillole una volta al mese che includono disoproxil fumarato e altri farmaci in formulazioni a rilascio prolungato. Se funzioneranno, il TDF potrebbe rimanere in uso per altri 20 anni, non come farmaco di punta, ma come fondamento.
Quando si sceglie il disoproxil fumarato?
Non c'è una risposta giusta per tutti. Ma ci sono regole pratiche:
- Se sei giovane, in buona salute, senza problemi renali o ossei, e devi iniziare la terapia: il disoproxil fumarato è una scelta solida.
- Se hai più di 50 anni, diabete, ipertensione o hai già avuto problemi renali: chiedi se il TAF è disponibile.
- Se vivi in un paese con risorse limitate e il TAF non è accessibile: il disoproxil fumarato è la tua opzione più affidabile.
- Se stai usando la PrEP per prevenire l'HIV: il disoproxil fumarato con emtricitabina è uno dei due regimi raccomandati dall'OMS.
La decisione non spetta solo al medico. Devi capire cosa significa prendere un farmaco per tutta la vita. La semplicità, il costo, la disponibilità e la tua storia clinica contano tanto quanto i dati scientifici.
Domande frequenti
Il disoproxil fumarato può causare resistenza all'HIV?
Sì, ma solo se usato da solo o se le dosi vengono saltate regolarmente. In combinazione con altri farmaci antiretrovirali, la barriera alla resistenza è molto alta. La maggior parte dei casi di resistenza al TDF si verifica in pazienti che non hanno mai seguito correttamente la terapia o che sono stati trattati con regimi incompleti.
Posso assumere il disoproxil fumarato se ho problemi ai reni?
Puoi assumerlo, ma solo con attenzione. Il tuo medico dovrà controllare la funzione renale ogni 3-6 mesi. Se la clearance della creatinina scende sotto i 60 ml/min, potrebbe essere necessario ridurre la dose o passare al tenofovir alafenamide (TAF), che ha un impatto minore sui reni.
Il disoproxil fumarato fa ingrassare?
No, non è associato all'aumento di peso. A differenza di alcuni altri antiretrovirali come l'efavirenz o gli inibitori dell'integrasi, il TDF non ha un legame chiaro con la ritenzione di grasso o l'aumento dell'appetito. Alcuni pazienti notano un leggero cambiamento di peso, ma è più legato al miglioramento generale della salute dopo l'inizio della terapia.
È sicuro per le donne in gravidanza?
Sì, è considerato sicuro. Diversi studi longitudinali, tra cui il PACTG 316 e l'ANRS 12174, hanno dimostrato che il disoproxil fumarato non aumenta il rischio di malformazioni congenite o complicanze perinatali. È raccomandato come parte della terapia per ridurre il rischio di trasmissione verticale del virus dal madre al bambino.
Il disoproxil fumarato funziona meglio di altri farmaci?
Non è "migliore" in assoluto, ma è più bilanciato. Ha un'elevata efficacia, un'ottima tollerabilità a lungo termine e un costo accessibile. Il tenofovir alafenamide (TAF) ha un profilo più sicuro per reni e ossa, ma costa di più. Il disoproxil fumarato rimane la scelta più equilibrata per la maggior parte delle persone, specialmente dove le risorse sono limitate.
Cosa fare dopo aver iniziato la terapia
Una volta iniziato il disoproxil fumarato, non basta prendere la pillola. Devi monitorare. Fai controlli del sangue ogni 3-6 mesi: creatinina, clearance della creatinina, fosfatasi alcalina, elettroliti. Se hai più di 40 anni, chiedi un esame della densità ossea ogni 2 anni. Non ignorare i sintomi come stanchezza persistente, gonfiore alle caviglie o dolore alle ossa: potrebbero essere segnali precoci di problemi renali o ossei.
Se il tuo medico ti propone di passare al TAF, non rifiutare senza capire perché. Se il tuo sistema sanitario ti offre solo il disoproxil fumarato, non pensare che sia una scelta inferiore. È un farmaco che ha salvato milioni di vite. La sua importanza non è nel nuovo, ma nel dimostrato. E in medicina, a volte, ciò che è provato conta più di ciò che è nuovo.
