Iponatriemia è una condizione medica caratterizzata da una concentrazione di sodio nel sangue inferiore a 135mmol/L. Quando il livello di sodio scende, l’osmolarità plasmatica diminuisce e l’acqua si sposta dalle vascolarizzazioni extracellulari verso le cellule, provocando edema cellulare. L’iponatriemia può manifestarsi in due forme cliniche distinte: iponatriemia acuta e iponatriemia cronica.
Che cosa distingue l’iponatriemia cronica da quella acuta?
La differenza principale è la velocità di comparsa. L’iponatriemia acuta si sviluppa in meno di 48ore, mentre quella cronica si evolve lentamente per giorni, settimane o mesi. Questa distinzione influisce su sintomi, rischi neurologici e strategie di correzione.
| Caratteristica | Iponatriemia cronica | Iponatriemia acuta |
|---|---|---|
| Tempo di insorgenza | >48ore (spesso settimane) | < 48ore (spesso ore) |
| Livelli tipici di sodio | 125‑135mmol/L | ≤120mmol/L, a volte <110mmol/L |
| Segni neurologici | Confusione lieve, nausea, crampi muscolari | Convulsioni, perdita di coscienza, coma |
| Rischio di edema cerebrale | Basso‑moderato (cerebro‑adattamento) | Alto (morte cerebrale possibile) |
| Velocità di correzione consigliata | 0,5‑1mmol/L/h | ≤0,5mmol/L/h, massimo 8‑10mmol/L in 24h |
| Strategie terapeutiche primarie | Restrizione dei liquidi, modifiche dietetiche | Soluzione salina ipertonica, supporto ventilatorio |
Fisiopatologia: i meccanismi chiave
Sodio sierico è l’elettrolita principale responsabile della pressione osmotica extracellulare. Quando il suo valore diminuisce, la pressione osmotica ridotta permette all’acqua di entrare nelle cellule, creando edema. Due percorsi principali reggono questo squilibrio:
- eccessiva ritenzione d’acqua (più comune nell’iponatriemia acuta)
- perdita di sodio più veloce della perdita d’acqua (spesso nella cronica)
Il ormone antidiuretico (ADH) è rilasciato dall’ipofisi posteriore e aumenta il riassorbimento d’acqua nei tubuli renali. Un eccesso di ADH, tipico della sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH), è una causa frequente di iponatriemia acuta.
La SIADH è caratterizzata da una secrezione inappropriata e persistente di ADH, indipendente da iperosmolalità o ipovolemia. Questo porta a una ritenzione d’acqua sproporzionata, diluendo il sodio nel plasma.
Segnali clinici e rischi neurologici
Il cervello è particolarmente sensibile a variazioni repentine dell’osmolarità. L’edema cerebrale è la manifestazione più pericolosa dell’iponatriemia acuta può provocare aumento della pressione intracranica, convulsioni e coma.
Nella cronica, il cervello ha il tempo di adattarsi tramite l’escrezione di soluti osmotici (ad esempio, potassio e glutamato). Perciò i sintomi neurologici sono più lievi e spesso mascherati da affaticamento o confusione.
Diagnosi di laboratorio
Il primo passo è misurare la concentrazione di sodio sierico. Un valore < 135mmol/L conferma l’iponatriemia. È essenziale valutare anche:
- Osmolarità plasmatica (normo‑osmolare, iperosmolare o iposmolare)
- Volume ematico (ipovolemico, normovolemico, ipervolémico)
- Livelli di urina: concentrazione di sodio urinario e osmolarità urinaria
- Test per ADH o valutazione clinica per SIADH
Questi dati guidano la classificazione fra acuta e cronica e la scelta della terapia.
Strategie di trattamento
Iponatriemia cronica
Il trattamento punta a una correzione lenta e graduale per evitare danni neurologici.
- Restrizione dei liquidi consiste nel limitare l’apporto di acqua a 800‑1000ml/24h, monitorando peso e bilancio idrico.
- Correzione della causa sottostante (es. sospensione di diuretici, gestione dell’insufficienza cardiaca).
- In alcuni casi, soluzione salina ipertonica (3% NaCl) può essere usata in piccole bolus per sintomi moderati, ma con attenzione alla velocità di aumento.
Iponatriemia acuta
Qui la priorità è risolvere l’edema cerebrale senza causare l’osmotic demyelination syndrome (ODS).
- Somministrazione rapida di soluzione salina ipertonica (3% NaCl) a una dose iniziale di 100ml, seguita da 10‑20ml/h fino a raggiungere un aumento di 4‑6mmol/L in 6ore.
- Ventilazione meccanica e monitoraggio continuo di pressione intracranica nei casi più gravi.
- Correzione della causa scatenante (es. sospensione di farmaci che aumentano ADH, trattamento di sepsi).
È fondamentale non superare < 0,5mmol/L/h per evitare l’ODS, una condizione rara ma devastante caratterizzata da demielinizzazione del ponte di Varolio.
Casi clinici pratici
Caso 1 - Iponatriemia cronica in una paziente con insufficienza cardiaca
Maria, 68anni, assume furosemide 40mg/die. Gli esami mostrano Na 128mmol/L, edema periferico moderato e volume ipovolemico. La strategia adottata:
- Riduzione di furosemide a 20mg/die.
- Restrizione dei liquidi a 900ml/24h.
- Supplementazione di cloruro di sodio al 0,9% (soluzione fisiologica) 500ml al giorno.
Dopo 72ore, Na scende a 132mmol/L, i sintomi migliorano e l’edema si riduce.
Caso 2 - Iponatriemia acuta post-operatoria
Luca, 45anni, subisce un intervento di resezione polmonare. Nei primi 12ore presenta nausea, confusione e Na 112mmol/L. Si somministra:
- Soluzione salina ipertonica 3% 150ml bolus.
- Monitoraggio continuo di Na ogni 2ore.
- Correzione raggiunge 118mmol/L in 6ore, con miglioramento neurologico.
Il paziente è stato trasferito in terapia intensiva per 24ore, quindi dimesso.
Errori comuni e consigli pratici
- Non confondere il valore di sodio con l’osmolarità: è possibile avere iponatriemia con osmolarità normale (pseudonatriemia).
- Evita correzioni rapide in pazienti cronici: il rischio di ODS è reale.
- Controlla sempre il peso giornaliero: un guadagno di più di 2kg in 24ore segnala edema cerebrale.
- In caso di SIADH, considera l’uso di antagonisti V2 (es. conivaptan) solo in contesti specialistici.
- Ricorda che la restrizione dei liquidi non è efficace se il paziente è già ipovolemico; in tal caso, una lieve reidratazione è necessaria.
Domande Frequenti
Qual è la soglia di sodio per definire l'iponatriemia?
Un valore di sodio sierico inferiore a 135mmol/L è considerato patologico e definisce l'iponatriemia.
Come distinguere clinicamente una forma cronica da una acuta?
L’insorgenza in meno di 48ore con sintomi neurologici severi suggerisce l’acuta; un decorso più lento con sintomi lievi indica la forma cronica.
Quando è indicata la soluzione salina ipertonica?
È indicata in iponatriemia acuta con segni di edema cerebrale, convulsioni o alterazione dello stato di coscienza, per aumentare rapidamente l’osmolarità plasmatica.
Quali sono le cause più comuni di SIADH?
Tumori (come carcinoma polmonare a piccole cellule), farmaci (SSRIs, ciclostazolo), infezioni del SNC e stress chirurgico sono tra le cause più frequenti.
Qual è il limite massimo di correzione giornaliera per evitare l'ODS?
Non più di 8‑10mmol/L in 24ore, preferibilmente mantenendo una velocità ≤0,5mmol/L/h.
sull'autore Paul Jackson
Sono un farmacologo che vive a Lugano e lavoro nell'industria farmaceutica su sicurezza ed efficacia dei medicinali. Collaboro con team clinici e regolatori per portare nuove terapie ai pazienti. Nel tempo libero scrivo articoli divulgativi su farmaci e integratori, con un occhio alla prevenzione delle malattie. Mi piace rendere comprensibili le evidenze scientifiche a tutti.